様式第16号（第16条関係）
年　　月　　日

教育・保育給付支給認定証再交付申請書

矢巾町長　　　　　　　　様

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定証の再交付を受けたいので、子ども・子育て支援法施行規則第16条第２項の規定により申請します。
記
支給認定保護者			生年月日	連絡先	
			年　　月　　日		
	住　所		
申請に係る小学校就学前子ども		生年月日	年齢	性別	支給認定保護者との続柄	支給認定証番号	
		年　月　日		男・女			
		年　月　日		男・女			
		年　月　日		男・女			
		年　月　日		男・女			
申請理由	１　紛失　　　２　破損・汚損　　　３　その他（　　　　　　）	
事由の発生した年月日	年　　月　　日	
（注）１　「申請事由」欄は、該当する番号を○で囲んでください。該当する番号「３　その他」であるときは、具体的な理由を記載してください。
２　申請理由が「２　破損・汚損」であるときは、支給認定証を添付してください。